sábado, 13 de Dezembro de 2008

OCLUSÃO INTESTINAL

 Conceito: Obstrução intestinal é a paragem completa e persistente do trânsito do conteúdo intestinal (sólido líquido ou gasoso) num segmento do intestino.

Na literatura e na prática clínica usam-se como sinónimos os termos oclusão e obstrução.

A obstrução intestinal representa, sempre, uma situação grave que requer uma atitude terapêutica urgente, constituída por reanimação médica e, muitas vezes, um acto cirúrgico como o objectivo de remover ou contornar um obstáculo.

A caracterização clínica de um doente com obstrução intestinal inclui várias etapas como:

a)   Diagnosticar

b)   Localizar o nível de obstrução

c)   Precisar a etiologia

d)   Determinar o tempo de evolução

e)   Considerar os factores idade e sexo

f)    Adoptar para cada caso o tratamento adequado

 

ETIOLOGIA E PATOGÉNESE

Classificação das Oclusões Intestinais

Quanto a Patogenia

1.   Mecânica

·         Simples

·         Complicada (estrangulamento)

·         Em ansa fechada)

2.   Funcional ou Neurogénica

·         Paralítica

·         Espástica

Quanto a Localização

1.   Intestino delgado (70% dos casos)

·         Muito alta (duodenal)

·         Alta (jejunal)

·         Baixa (ileal)

2.   Intestino grosso (30% dos casos)

·         Válvula ileocecal continente

·         Válvula ileocecal incontinente

 

Quanto a Clínica

1.   Aguda

2.   Sub-aguda

3.   Crónica

4.   Intermitente

5.   Completa

6.   Incompleta ou sub-oclusão

A obstrução intestinal pode apresentar-se sob duas formas:

1.   Oclusão intestinal de causa mecânica: quando existe uma obstrução mecânica do lúmen intestinal;

2.   Oclusão intestinal de causa não mecânica: nestes casos existe paralisia do músculo da parede intestinal.

 

Principais Causas Mecânicas

As principais causas para a ocorrência de obstrução intestinal são:

1.   Aderências/bridas (principalmente em pessoas que já sofreram cirurgia abdominal)

2.   Inflamações (peritonite, doença de Crohn)

3.   Tumores

4.   Invaginação

5.   Volvulo/torção de alça

6.   Cálculo biliar (íleo biliar)

7.   Bezoar (corpos estranhos)

8.   Pós-cirurgias (complicações)

9.   Vermes (ascaris)

10.               Hérnias abdominais (internas e externas)

11.               Diverticulite

12.               Enterite por radiação

13.               Traumatismos

14.               Íleo espástico


 Outras Causas Não Mecânicas

  1. Íleo paralítico (adinámico) que tem origem em diversas causas clínicas
  2. Isquemia mesentérica aguda
  3. Distúrbios metabólicos
  4. Intoxicação por chumbo (saturnismo)

 

DIAGNÓSTICO

 

Quadro Clínico da Obstrução Intestinal

A característica inicial de uma obstrução intestinal é a distensão do abdômen provocada pelo acúmulo de ar deglutido (vários litros diários), alimentos e secreções do aparelho digestivo - constituídas por saliva, sucos gástricos, biliares, pancreáticos e intestinais -, que podem chegar de seis a oito litros diários.

Portanto, o conjunto de alimentos, ar deglutido e secreções, ao não ser absorvido nas últimas porções do intestino, não conseguirá fazer o trânsito intestinal normal e, conseqüentemente, irá dilatar o intestino, provocando todo o quadro dramático de abdômen agudo, conhecido como obstrução intestinal. 

Este quadro pode ser repentino ou insidioso, dependendo principalmente:

 

  • da causa que o provocou
  • se a luz do intestino fechou total ou parcialmente
  • se ocorreu repentinamente – casos de torção de alça, também chamados de volvulo ou casos de hérnia estrangulada – ou se ocorreu paulatinamente, como nos casos de aderências pós-operatórias ou devido a tumores 
  • se a dificuldade do fluxo não se deu por uma oclusão, como no íleo adinâmico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

O diagnóstico diferencial da obstrução intestinal, apesar de ser complexo e multidisciplinar, é relativamente fácil para um médico experiente em abdômen agudo, pelas características próprias da luta da alça contra o obstáculo.

 

  • É importante agir antes de aparecerem os vômitos fecalóides, os quais são os sinais de obstrução em alça intestinal baixa (distante do estômago).
  • Com um simples estetoscópio usado no exame abdominal o médico pode ouvir ao mesmo tempo a queixa do paciente pela dor em cólica (dor intensa, tipo cãibra) e o som característico - de borborigmos, ronco do rolamento de líquidos-, o que a torna diferente das cólicas biliares e renais, nas quais não está presente o som inconfundível de luta da alça.
  • Inicialmente, deve ser excluído o quadro característico das cólicas menstruais, a possibilidade de gravidez ectópica, abortamento iminente e assim por diante. Esses dados devem ser ponderados também no exame radiológico.
  • As infecções agudas do intestino, onde também estão presentes as cólicas, não se acompanham de intensa distensão abdominal, geralmente com diarréia. Mesmo nas obstruções parciais, quando pode haver eliminação de fezes e gases, as alças intestinais estão distendidas muito acima do normal pelo acúmulo hidroaéreo.
  • Quando a obstrução não é ocasionada por um agente mecânico, como no enfarte da artéria mesentérica (artéria que irriga o intestino), apesar da distensão abdominal, no achado clínico, não estarão presentes ao exame as cólicas e rolamentos na luz intestinal - é o chamado íleo paralítico ou adinâmico. Esta situação faz-se acompanhar de um quadro geral muito grave pelo sofrimento vascular.
  • Existe uma outra situação de íleo paralítico, raríssima, ocasionada por um distúrbio metabólico em conseqüência da falta de potássio.
  • Existem situações que fazem parte do diagnóstico diferencial. Por exemplo, o enfarte do miocárdio, a pancreatite aguda e o herpes zoster, com fortes dores abdominais e gás nos cólons, mas onde não existem os ruídos hidroaéreos característicos da luta intestinal contra o obstáculo. Exames, sintomas e sinais fazem o diagnóstico da causa e orientam seu tratamento clínico.
  • Quando o quadro obstrutivo mecânico provoca sofrimento vascular, como nos casos de volvulo (torção de alça) ou hérnia estrangulada, o estado geral do paciente se agrava rapidamente.
  • Na obstrução intestinal existe uma enorme desidratação endógena (interna) pelo acúmulo de líquidos no intestino.
  • A obstrução intestinal pode acontecer em qualquer sexo e idade. A mortalidade pode variar de 2 a 25% e se encontra relacionada com a demora na desobstrução.
  • As obstruções parciais nos permitem avaliar com mais tempo a melhor orientação a tomar. Estes quadros representam mais de 50% das obstruções e a maioria pode ser resolvida sem intervenção cirúrgica. Outros quadros nos permitem colocar o paciente em melhores condições clínicas para uma intervenção com menor risco cirúrgico.


Portanto, um médico com ouvido experiente e exames adequados pode fazer o diagnóstico diferencial.

O exame clínico é imperativo – os exames apenas confirmam o diagnóstico.


 

EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO



 

Exames de RAIOS-X

Estes exames podem ser executados em um hospital apropriado ou mesmo em um serviço mais simples, por um técnico treinado, os quais são interpretados pelo médico na ausência de um radiologista.

Foi provado cientificamente que praticamente todo ar no intestino delgado é simplesmente ar deglutido.

A ação de bactérias sobre alimentos não digeridos forma o gás do intestino grosso.

Em poucas horas após uma obstrução, já temos ar (sombra) suficiente para visualizar nos raios-X.

O exame que confirma o diagnóstico clínico é os raios-X simples de abdômen, com o paciente em posição vertical (em pé).

Nesta posição, podemos identificar os níveis de líquidos (hidroaéreos), os quais são facilmente visualizados. Ao interpretar a localização dos níveis dos líquidos abaixo das sombras podemos obter conclusões e identificar a região da obstrução, já que as alças que estiverem acima estarão dilatadas, cheias de líquidos e gases. As que estiverem abaixo da obstrução estarão murchas.

Como os intestinos, jejuno, íleo e cólons têm suas características morfológicas diferenciadas, o médico experiente observa que os gases acumulados desenharam as paredes destes órgãos. Com estes sinais, ele pode determinar a provável localização da obstrução, por exemplo, se a oclusão é alta ou baixa. Serve também para orientar se a oclusão é total ou parcial. Na obstrução total, há ausência de ar no cólon e reto.Níveis líquidos na mesma alça, em alturas diferentes, demonstram obstrução mecânica (luta da alça). Quando esses níveis estão na mesma altura, indicam adinamia ou seja, íleo paralítico.

Exames de ultrasom (ecografia) e ressonância magnética devem ser usados nos casos de dúvida da interpretação da radiografia simples de abdômen.

Em nossa experiência clinica, tivemos a oportunidade de descrever um sinal de oclusão total, ao qual denominamos de “Sinal do Colar”, com a simples verificação de pequenas quantidades de gás residual em alças murchas (pós-obstrução), com forma de pérolas.

Sempre deve ser excluída a possibilidade de gás extra-intestinal por perfuração de víscera oca (estômago e intestino).

Essa exclusão é realizada no exame de raios-X.

Coloca-se o paciente deitado de lado (decúbito lateral) e faz-se a radiografia simples do abdômen com raios horizontais. Se houver, mesmo que seja uma pequena quantidade de gás na cavidade abdominal, o gás tenderá a subir e desenhar com uma sombra nítida a parte superior e lateral do abdômen, entre a parede abdominal e a membrana que envolve as vísceras (peritônio). Isso é ar fora das vísceras e a conclusão lógica é de que existe uma perfuração que pode acontecer, por exemplo, com uma úlcera perfurada que resulte em peritonite.

O uso de contrastes – Bário – além de produzir resultados discutíveis, atrapalha a interpretação dos níveis hidroaéreos, sendo que o paciente, principalmente aquele com obstrução alta, vomita o conteúdo e, no caso de paciente com obstrução baixa de intestino delgado, o contraste demora a chegar ao local.

O bário terá indicação por via baixa somente em alguns casos de obstrução do cólon e reto.

Combater a demora é o nosso principal objetivo, portanto, na nossa experiência, o uso do bário só trouxe dificuldades para o diagnóstico emergencial.

Ao mesmo tempo em que se confirma o diagnóstico, coloca-se o paciente em condições clínicas:

 

  • com sonda nasogástrica para descompressão da parte alta do tubo digestivo
  • com adequada compensação do desequilíbrio hidroeletrolítico.

 

Com nossa experiência e através de uma pesquisa recente na literatura, entendemos que existe lugar para o uso de sondas intestinais longas, particularmente nas obstruções jejunais altas, quando o duodeno (1a porção do intestino) também sofre dilatação.

Como o duodeno possui uma irrigação singular na sua parede, essa situação provoca sofrimento, agravando o quadro clínico.

As novas técnicas de enteroscopia ajudam a colocar a sonda longa nas porções altas do intestino.

 

TRATAMENTO

A seguir, se a obstrução é total, procede-se à cirurgia, seja a tradicional ou por laparoscopia.

Não está bem claro qual o melhor método de intervenção, se laparoscopia ou laparotomia (cirurgia tradicional).

 

Temos a impressão que, após uma triagem adequada e nas mãos de um cirurgião que conheça os benefícios e os limites da laparoscopia, esta seria a primeira opção de escolha na maioria das obstruções. Entretanto, sabemos que, em muitos casos, esta terá que ser convertida para uma cirurgia abdominal tradicional.

A cirurgia de paciente com obstrução intestinal, realizada por médico experiente em emergências, tem todas as condições de lograr grande êxito na solução desta ocorrência dramática.

As obstruções acompanhadas de peritonite sempre são tratadas, além da desobstrução, com grandes lavagens da cavidade abdominal para limpeza da infecção nesta cavidade. O peritônio (membrana que recobre todo o intestino) defende-se melhor quando atua contra o agente agressor com toda a sua superfície.

Sempre tivemos dúvidas em relação ao uso de drenos na cavidade abdominal após a ampla lavagem desta, em casos de peritonite. O benefício das drenagens era pequeno comparado com o grande risco de levar outra infecção de fora para dentro. Portanto, esta equação risco-benefício nos fazia recomendar o não uso de drenos.

Jamais verificamos uma perfuração dos intestinos exclusivamente por dilatação das alças intestinais.

As obstruções intestinais com sofrimento vascular são encaminhadas com urgência para ressecção (retirada) intestinal da alça afetada




 Algumas Particularidades no Quadro de Obstrução Intestinal 


ÍLEO BILIAR

O íleo biliar é uma pedra volumosa que provoca uma inflamação na parede da vesícula e atinge o órgão vizinho – o intestino. Com a progressão desta inflamação, ocorre a perfuração destas vísceras. A pedra ao progredir pela luz intestinal caminha até encontrar uma luz intestinal menor que seu tamanho ou vai arrolhar-se na válvula ileocecal (passagem do intestino delgado para o intestino grosso). Este processo provoca uma obstrução total ou intermitente.


ÍLEO POR BEZOAR

Bezoar é um aglomerado constituído por cabelos ou vegetal, que se formam no estômago. Ao se tornarem volumosos, podem migrar pelo intestino e ocasionarem uma obstrução intestinal. Tivemos oportunidade de verificar esses tipos de ocorrência em 11 casos. Estes corpos estranhos podem ser retirados de modo fácil do intestino e, muitas vezes, com regozijo por serem mais comuns em pessoas idosas com suspeita de tumor maligno.


ÍLEO ESPÁSTICO

Encontramos essa entidade curiosa por duas vezes: é um segmento do intestino de 10 a 15 cm, com contração permanente, em que a simples manobra de fazer passar os líquidos estagnados da pré-obstrução já desfaz a mesma.


SATURNISMO

Também faz parte da nossa experiência um quadro curioso de Saturnismo, ocasionado por ingestão de perdizes com chumbinhos de caça em um vidro de escabeche. Os sintomas lembram as cólicas da obstrução mecânica. O paciente apresentava ventre em tábua (defesa abdominal, com o abdômen duro à palpação), porém não havia oclusão intestinal.


ADERÊNCIAS

Aderências são bridas ou membranas que se encontram, conforme estatísticas de respeitáveis centros médicos, entre 50 a 95% de vezes, em maior ou menor quantidade, após cirurgias abdominais realizadas por métodos tradicionais ou por laparoscopia. São responsáveis por grande número de obstruções intestinais e também por suas recidivas e não está claro qual dos dois métodos de intervenção (laparoscopia e cirurgia tradicional) provoca menor ocorrência de bridas.

 

Convém lembrar que, desfeita a obstrução, o intestino pós-oclusão deve ser cuidadosamente examinado, pois poderá haver mais de uma oclusão nas alças pós-obstrução e esse fato passar desapercebido durante o ato da intervenção.

Na tentativa de evitar recidivas e desfeita a obstrução, introduzimos a sistemática de fazer passar os líquidos estagnados na alça pré-obstrução para a alça pós-obstrução, com manuseio cuidadoso.

Como se Formam as Aderências?

A trombina mais fibrinogênio, no líquido da cavidade abdominal, forma uma proteína chamada fibrina e é esta que constitui as membranas (chamadas bridas ou aderências), que se formam em até dois dias.

Na superfície da parede intestinal (serosa) age como se fosse uma cola que une as estruturas vizinhas, o que não deixa de ser uma cicatrização inconveniente.

 

Qual é a Nossa Expectativa?

Esta “cola” junta as alças dilatadas (gordas), sem aglomerados, angulações, posições forçadas ou viciadas.

Na realidade, nós não estamos “prevenindo” novas aderências, elas é que irão se formar em superfícies com membranas mais extensas e largas, permitindo assim movimentação mais livre, quando as alças voltarem ao seu estado e tamanho normal.

Desta maneira, em vez de termos uma cicatrização que estreita, que encarcera ou aprisiona estas alças, teremos uma membrana (aderência) que será mais larga, mais frouxa, permitindo movimentos mais livres do intestino, evitando assim junções inadequadas e perigosas.

Em nossas verificações, tivemos a impressão de que houve menores recidivas obstrutivas por aderência, após a cirurgia e o uso desta sistemática.

Não houve, entretanto, oportunidade de fazer um acompanhamento com estudo controlado.

O melhor tratamento será a conjugação de:
 

·   um clínico conservador que, preocupado com o estado geral do paciente, procure o melhor momento para uma cirurgia ou que consiga evitá-la.

·   um médico cirurgião destemido que também não queira perder a melhor oportunidade e diminuir o risco cirúrgico.

A maioria dos casos de oclusão parcial, bem avaliada, pode ser resolvida com tratamento clínico, com o uso de sondas para descompressão, principalmente se a causa é por aderência.

Finalizando, é importante destacar que o temido “nó nas tripas”, quando bem tratado, em condições adequadas, tem grandes probabilidades de solução.